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一、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過
7月8日上午，某公司施工人員劉某現(xiàn)場(chǎng)巡查發(fā)現(xiàn)1號(hào)機(jī)3號(hào)高加汽側(cè)底部放水管有泄漏，向電廠汽機(jī)檢修本體班匯報(bào)缺陷情況，汽機(jī)檢修本體班副班長(zhǎng)吳某立即將此情況向汽機(jī)檢修分部經(jīng)理和設(shè)備部點(diǎn)檢員報(bào)告，汽機(jī)檢修分部經(jīng)理接到報(bào)告后，考慮到泄漏點(diǎn)不大，決定同意進(jìn)行帶壓堵漏工作。
7月8日下午，接到帶壓堵漏工作任務(wù)后，某公司施工人員劉某現(xiàn)場(chǎng)對(duì)泄漏放水管進(jìn)行尺寸測(cè)量，準(zhǔn)備加工帶壓堵漏用的夾具，同時(shí)要求汽機(jī)檢修本體班副班長(zhǎng)開工作票汽機(jī)檢修本體班提交檢修作業(yè)工單，并指派汽機(jī)檢修本體班吳某為工作負(fù)責(zé)人，提請(qǐng)運(yùn)行人員辦理工作票。下午16時(shí)，汽機(jī)檢修本體班工作負(fù)責(zé)人吳某和檢修副班長(zhǎng)吳某一同前去一期集控室辦理工作票。運(yùn)行當(dāng)班控長(zhǎng)黃某在辦票時(shí)，認(rèn)為票面上所列的安全措施不需要進(jìn)行系統(tǒng)隔離，無(wú)需停運(yùn)設(shè)備，強(qiáng)調(diào)了施工前對(duì)工作人員所必須采取的防范和防護(hù)措施。工作負(fù)責(zé)人吳某在工作票安全措施執(zhí)行欄打“√”確認(rèn)。16時(shí)10分當(dāng)值值長(zhǎng)周某和控長(zhǎng)黃某分別簽發(fā)和許可了工作票。
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7月9日上午剛一上班，汽機(jī)檢修本體班副班長(zhǎng)吳某通知承包商工作人員劉某，說明工作票已辦好。大約14時(shí)00分左右，某公司另外一名工作人員劉某前往班組取票，因此時(shí)汽機(jī)檢修本體班只有兩名班員在班房，檢修副班長(zhǎng)和檢修工作負(fù)責(zé)人都不在。劉某在沒有與檢修副班長(zhǎng)和工作負(fù)責(zé)人見面的情況下擅自取走了工作票。
7月9日14時(shí)30分，1號(hào)機(jī)組負(fù)荷265MW，分包商工作人員劉某和劉某某在沒有通知檢修班組和部門的情況下，自行到1號(hào)機(jī)3號(hào)高加泄漏點(diǎn)開始帶壓堵漏工作。在堵漏過程中，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)放水管泄漏點(diǎn)附近管道有銹蝕現(xiàn)象，劉某對(duì)泄漏點(diǎn)管道進(jìn)行除銹作業(yè)，15時(shí)00分左右，一聲巨響，作業(yè)點(diǎn)放水管突然爆破斷裂，高溫汽水混合物(壓力4.8MPa，溫度約240℃)噴出，造成在現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的劉某被燙傷，在一旁工作的劉某某被蒸汽壓力波推到樓梯口的墻壁邊。劉某某站起來后沒發(fā)現(xiàn)劉某，遂從煤倉(cāng)間繞到泄漏點(diǎn)對(duì)面，這時(shí)看到劉某走出來，全身被燙傷，頭上還有幾道傷口。劉某某手扶著劉某到煤倉(cāng)間臺(tái)階上坐下，立即跑到下面求救。電廠人員接通知后迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，用擔(dān)架將傷者緊急送到市中心人民醫(yī)院搶救經(jīng)醫(yī)生鑒定，傷者劉某屬Ⅱ度燙傷，其中大部分屬輕Ⅱ度燙傷，部分屬重Ⅱ度燙傷，燙傷面積約95%目前傷者在醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步救治。
1號(hào)機(jī)3號(hào)高加汽側(cè)底部放水管設(shè)計(jì)壓力5.6Ma，設(shè)計(jì)溫度260℃，規(guī)格中89×3，材料為碳鋼。事后發(fā)現(xiàn)放水管在泄漏點(diǎn)處爆裂，斷口位于3號(hào)高加汽側(cè)底部放水閥門法蘭焊口附近，現(xiàn)場(chǎng)可見管段碎片，靠高加側(cè)斷裂管子由于高壓蒸汽噴出產(chǎn)生后坐力而發(fā)生嚴(yán)重彎曲現(xiàn)場(chǎng)可見作業(yè)用的夾具、手錘、加壓槍等工具。
事故發(fā)生后電科院技術(shù)人員對(duì)管子爆破失效部位進(jìn)行了宏觀檢查和分析。宏觀檢查發(fā)現(xiàn)斷口為橫向斷口，閥門法蘭及螺栓銹蝕嚴(yán)重，斷口上部有氧化痕跡，局部變形較明顯，為韌性斷裂特征斷口下部呈現(xiàn)均一金屬光澤，斷口較為平滑，呈明顯的瞬間斷裂特征。管子斷裂處碎片已散失。現(xiàn)場(chǎng)對(duì)斷口進(jìn)行壁厚測(cè)量，閥門斷口附近最小壁厚為2.3mm，經(jīng)核算強(qiáng)度滿足要求電科院技術(shù)人員分析認(rèn)為，從斷口形貌判斷，該斷裂起源處應(yīng)該是放水管運(yùn)行中出現(xiàn)微觀缺陷，從斷口處發(fā)現(xiàn)一帶有氧化色的裂紋，可推斷放水管在長(zhǎng)期運(yùn)行過程中，在拉伸應(yīng)力和水汽不斷沖刷、氧化、腐蝕的作用下，在晶界等薄弱環(huán)節(jié)會(huì)出現(xiàn)一些顯微裂紋，應(yīng)力和水汽的持續(xù)作用使顯微裂紋不斷擴(kuò)展，如果管子突然受外力沖擊作用，就有可能使管子瞬間斷裂失效。
二、事故原因分析
(一)事故的直接原因
施工人員劉某某在帶壓堵漏作業(yè)時(shí)，作業(yè)點(diǎn)放水管突然爆破斷裂，高溫汽水混合物噴出，致使身體被高溫汽水燙傷，這是造成事故的直接原因。
(二)事故的主要原因
1.根據(jù)電科院事后現(xiàn)場(chǎng)對(duì)斷裂原因的分析報(bào)告，認(rèn)為放水管運(yùn)行中出現(xiàn)微觀缺陷，在拉伸應(yīng)力和水汽不斷沖刷、氧化、腐蝕的作用下，在晶界等薄弱環(huán)節(jié)會(huì)出現(xiàn)一些顯微裂紋，應(yīng)力和水汽的持續(xù)作用使顯微裂紋不斷擴(kuò)展，在除銹作業(yè)作用力下產(chǎn)生瞬間失效，管子突然脆性爆破斷裂，大量高溫高壓汽水混合物爆漏沖出，造成燙傷事故，這是造成本次事故的主要原因。
2.現(xiàn)場(chǎng)工作安全措施不落實(shí)，工作票所列安全措施明確要求“工作前必須做好可靠的防護(hù)措施，穿戴防護(hù)服、防燙面罩、防燙手套”，但分包商工作人員劉某某未嚴(yán)格執(zhí)行工作票安全措施，而工作負(fù)責(zé)人也未檢查安全措施的落實(shí)情況便在工作票已執(zhí)行欄打“√”確認(rèn)，工作許可人也未檢查安全措施執(zhí)行情況就許可工作票，導(dǎo)致高溫汽水沖出時(shí)施工人員因沒有防護(hù)措施而嚴(yán)重燙傷。這也是造成本次事故的主要原因之一。
3.高壓加熱器汽側(cè)放水管泄漏消缺工作可以在退出高壓加熱器完全泄壓的情況下用常規(guī)檢修方式進(jìn)行，而某公司汽機(jī)檢修分部經(jīng)理首先選擇了高風(fēng)險(xiǎn)的帶壓堵漏作業(yè)方式，消除泄漏作業(yè)方式選擇錯(cuò)誤是造成本次事故的另一主要原因。
4.分包商未按技術(shù)協(xié)議規(guī)定要求編制施工作業(yè)方案，且在工作負(fù)責(zé)人不在場(chǎng)的情況下擅自作業(yè)，導(dǎo)致監(jiān)護(hù)缺失，這是造成本次事故的又一主要原因。
(三)事故的重要原因
1.工作過程交底不足，汽機(jī)檢修經(jīng)理未仔細(xì)到現(xiàn)場(chǎng)檢查泄漏點(diǎn)的設(shè)備狀態(tài)，在不了解設(shè)備安全狀況的情況下下達(dá)帶壓堵漏作業(yè)任務(wù)，也未向施工人員交待作業(yè)點(diǎn)的設(shè)備規(guī)格、管壁厚度、管道銹蝕等情況，導(dǎo)致施工人員不了解管道安全狀態(tài)的前提下用工具對(duì)管道進(jìn)行除銹過程發(fā)生爆破，這是造成本次事故的重要原因。
2.工作負(fù)責(zé)人由電廠不具備帶壓堵漏資格的人員擔(dān)任，工作負(fù)責(zé)人不了解帶壓堵漏的作業(yè)技術(shù)，也不清楚帶壓堵漏的風(fēng)險(xiǎn)控制措施，不明確采取的安全預(yù)防措施的必要性，無(wú)法正確地和安全地組織工作，無(wú)法對(duì)工作人員給予必要的監(jiān)督和指導(dǎo)，導(dǎo)致事故發(fā)生，這是造成本次事故的另一重要原因。
三、事故暴露的問題
(一)帶壓堵漏工作是高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)，《安規(guī)》規(guī)定帶壓堵漏作業(yè)須經(jīng)廠級(jí)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，且有詳細(xì)的施工方案，在確保安全的情況下才能進(jìn)行。而電廠帶壓堵漏作業(yè)2008年開始由某公司分包給某技術(shù)服務(wù)公司，某公司各分公司經(jīng)理匯同某公司生安部專工和設(shè)備點(diǎn)檢員決策便可確定是否進(jìn)行帶壓堵漏作業(yè)，導(dǎo)致電廠有關(guān)部門和管理層起不到應(yīng)有的監(jiān)管作用。
(二)今年上半年，電廠已進(jìn)行了10次帶壓堵漏作業(yè)，其中大部分泄漏缺陷可以解列設(shè)備消除，但電廠卻選擇了帶壓堵漏作業(yè)方式處理，暴露了電廠對(duì)帶壓堵漏作業(yè)控制不嚴(yán)，長(zhǎng)期以來對(duì)帶壓堵漏作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，一旦發(fā)生設(shè)備泄漏缺陷，優(yōu)先考慮帶壓堵漏工作方式，增加了作業(yè)過程的風(fēng)險(xiǎn)。
(三)本次事故的工作任務(wù)單上明確要求“設(shè)備隔離”，但運(yùn)行許可人未按要求進(jìn)行設(shè)備隔離，暴露了電廠缺陷管理和工作票管理不嚴(yán)肅，存在隨意性。
(四)實(shí)際工作人員與工作票上的工作人員不符，本次事故工作票上工作負(fù)責(zé)人是吳某，工作班成員是李某，兩人均不在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，而現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的劉某某和劉某的名字卻未出現(xiàn)在工作票上
(五)現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)1號(hào)機(jī)3號(hào)高加汽側(cè)底部放水閥門和靠近閥門的管道銹蝕十分嚴(yán)重，設(shè)備嚴(yán)重欠修，暴露了電廠設(shè)備管理存在漏洞。
(六)綜觀本次帶壓堵漏作業(yè)的整個(gè)工作流程，僅某公司汽機(jī)分公司、點(diǎn)檢員和運(yùn)行部出現(xiàn)在管理流程上生技部門、安監(jiān)部門和部門管理層均未出現(xiàn)在管理流程上，工作流程不科學(xué)，環(huán)節(jié)缺失，導(dǎo)致監(jiān)管不足。
(七)電廠的考核制度原意是引導(dǎo)員工實(shí)施“預(yù)防性維修”的管理理念，最終實(shí)現(xiàn)“零缺陷”的目標(biāo)。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)實(shí)施過程中，設(shè)備出現(xiàn)類似本次事故的缺陷后，個(gè)別部門為了局部小利益，鋌而走險(xiǎn)，采取風(fēng)險(xiǎn)較大的工作方法消除缺陷，暴露了個(gè)別員工對(duì)考核制度認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，電廠對(duì)員工始終貫徹“安全第一”的思想導(dǎo)向引導(dǎo)不足。(八)本次事故性質(zhì)嚴(yán)重，暴露問題較多，是一起長(zhǎng)期習(xí)慣性違章行為，但電廠一直未引起足夠重視，沒有人對(duì)這種習(xí)慣性違章行為提出異議，反映了電廠員工對(duì)風(fēng)險(xiǎn)警惕性不高，風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不強(qiáng)。
四、防止事故重復(fù)發(fā)生的措施
(一)發(fā)生設(shè)備泄漏缺陷時(shí)，在設(shè)備可以解列的情況下應(yīng)采取解列設(shè)備消缺的方式進(jìn)行消除，嚴(yán)禁采取帶壓堵漏的方式消除泄漏，尤其因?yàn)榱鸭y原因引起的承壓設(shè)備泄漏缺陷，嚴(yán)禁采取帶壓堵漏的方式消除缺陷。
(二)在設(shè)備運(yùn)行中，不準(zhǔn)帶壓對(duì)承壓部件進(jìn)行焊接、捻縫、緊螺絲和打卡子等工作。在特殊緊急情況下，需采取帶壓堵漏方式進(jìn)行臨時(shí)消缺時(shí)，必須采取安全可靠的措施，并辦理工作票，工作票須經(jīng)廠主管生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)(總工程師)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行許可作業(yè)。如主管生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)(總工程師)不在崗時(shí)，須由廠長(zhǎng)或總經(jīng)理批準(zhǔn)，各單位不得擅自降低帶壓堵漏作業(yè)的審批權(quán)限。
(三)電廠近期非計(jì)劃停運(yùn)事件和機(jī)外管泄漏缺陷較多，要認(rèn)真貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的管理方針，抓好安全生產(chǎn)管理，徹底扭轉(zhuǎn)被動(dòng)局面。要立即組織對(duì)全廠所有金屬管道、壓力容器開展徹底的普查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的隱患和問題，立即整改，不具備整改條件的，應(yīng)有整改計(jì)劃并落實(shí)責(zé)任人。各單位要認(rèn)真汲取本次事故的教訓(xùn)，立即組織對(duì)全廠所有金屬管道、壓力容器開展一次徹底的普查整治工作，消除設(shè)備隱患和缺陷，杜絕壓力容器和管道爆破事故。
(四)要嚴(yán)格執(zhí)行集團(tuán)公司《承包商安全管理標(biāo)準(zhǔn)》，嚴(yán)格執(zhí)行承包商的準(zhǔn)入制度，加強(qiáng)承包商的監(jiān)督管理，做到分工細(xì)致，職責(zé)明確，杜絕“以包代管”現(xiàn)象。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)，各單位必須指定負(fù)責(zé)人全過程進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并及時(shí)交待安全注意事項(xiàng)，凡電廠方負(fù)責(zé)人不在場(chǎng)或不到位的項(xiàng)目，不得施工作業(yè)或暫時(shí)停止作業(yè)。
(五)要嚴(yán)格執(zhí)行集團(tuán)公司《發(fā)電廠工作票技術(shù)規(guī)范》工作票簽發(fā)人要對(duì)工作必要性、可行性和工作票中所列安全措施是否正確完備負(fù)責(zé)，工作票許可人對(duì)各項(xiàng)安全措施是否執(zhí)行落實(shí)完成、工作負(fù)責(zé)人的資格是否符合要求負(fù)責(zé)。工作許可人與工作負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人必須共同到施工現(xiàn)場(chǎng)，檢查確認(rèn)工作票的各項(xiàng)安全措施全部執(zhí)行無(wú)誤后，方可許可工作。
(六)要理順管理流程，明確設(shè)備管理責(zé)任主體，優(yōu)化策劃、實(shí)施、監(jiān)督三個(gè)環(huán)節(jié)的關(guān)系。實(shí)現(xiàn)每項(xiàng)工作有人負(fù)責(zé)、有人實(shí)施、有人監(jiān)督，確保設(shè)備狀態(tài)可控在控。
(七)落實(shí)責(zé)任，加強(qiáng)設(shè)備維護(hù)。要對(duì)設(shè)備可靠性定期檢查分析，并做好設(shè)備壽命管理工作，制訂設(shè)備檢修的短、中、長(zhǎng)期規(guī)劃，杜絕設(shè)備欠修現(xiàn)象。
(八)要認(rèn)真汲取本次事故教訓(xùn)，開展反習(xí)慣性違章活動(dòng)，查找并消除同類型習(xí)慣性違章行為，杜絕同類事故發(fā)生。
(九)要加大員工的培訓(xùn)力度。要特別加強(qiáng)對(duì)員工“守規(guī)、依規(guī)”意識(shí)的培訓(xùn)，同時(shí)要加強(qiáng)“兩票三制”的執(zhí)行和工作風(fēng)險(xiǎn)分析等方面的培訓(xùn)教育，要注重培養(yǎng)員工嚴(yán)肅的工作態(tài)度、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，增強(qiáng)員工執(zhí)行力。
(十)加強(qiáng)對(duì)汽水系統(tǒng)中的高中壓疏水、排污、減溫水等小徑管的管座焊縫和腐蝕現(xiàn)象的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)更換。
(十一)貼地安裝的管道腐蝕嚴(yán)重，各單位要利用停機(jī)期間進(jìn)行拆保溫檢查，消除設(shè)備隱患。對(duì)貼地安裝的管道要利用檢修機(jī)會(huì)進(jìn)行改造，提升離地安裝高度，防止設(shè)備腐蝕。
請(qǐng)對(duì)帶壓堵漏說：不!
1、2016年8月11日14時(shí)49分，湖北省當(dāng)陽(yáng)市馬店矸石發(fā)電有限公司在項(xiàng)目試生產(chǎn)過程中，發(fā)生了一起重大高壓蒸汽管道裂爆事故，造成22人死亡，4人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約2313萬(wàn)元，事故原因是一個(gè)噴嘴為質(zhì)量嚴(yán)重不合格產(chǎn)品，其為肇事主要原因，但是，事故發(fā)生前，該區(qū)域已有漏汽滴水現(xiàn)象，從運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)一直到事故的發(fā)生，期間過去了長(zhǎng)達(dá)14個(gè)小時(shí)，而這么長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)一直未得到處理，原因就是機(jī)組如果停運(yùn)，會(huì)造成較大的經(jīng)濟(jì)損失，該廠管理人員心存僥幸心里，嚴(yán)重忽視安全生產(chǎn)工作，片面追求效益最大化，希望能在運(yùn)行中處理掉這個(gè)缺陷，不排除可能會(huì)寄希望于帶壓堵漏。
2、2017年7月12日下午4點(diǎn)左右，陜西蒲城一家電廠發(fā)生了一起較大人員傷亡事故，事故共造成2人死亡，1人重傷，而事故的發(fā)生正是在帶壓堵漏的過程中，死亡人員中有1人為外包堵漏公司員工。該電廠一臺(tái)機(jī)組運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)一塊盲板發(fā)生了泄漏，由于系統(tǒng)無(wú)法隔離，決定采用帶壓堵漏技術(shù)，但在檢查補(bǔ)漏的過程中，泄漏點(diǎn)發(fā)生爆破，造成了人員死亡事故的發(fā)生，所以“帶壓檢修”為事故發(fā)生誘因!
3、2016年8月17日17時(shí)48分，淄博市桓臺(tái)縣一家化工廠，在對(duì)汽液分離器上部球閥進(jìn)行帶壓堵漏作業(yè)過程中閥體斷裂，發(fā)生泄漏中毒事故，造成1人死亡，1人受傷。事故發(fā)生原因?yàn)椋涸趲憾侣┻^程中，堵漏劑的注入和延伸使汽液分離器上部氣相出口閥門的上下法蘭間出現(xiàn)脹力拉伸，由于堵漏卡具沒有起到應(yīng)有的保護(hù)作用，造成閥門發(fā)生脆性斷裂，有毒氣體迅速外泄，導(dǎo)致中毒事故的發(fā)生。
4、2015年3月12日10時(shí)23分，某電廠機(jī)組運(yùn)行中發(fā)生跳閘，ETS首出原因?yàn)椤皾?rùn)滑油壓低停機(jī)”，而通過現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際檢查，發(fā)現(xiàn)潤(rùn)滑油壓正常，進(jìn)一步檢查后，發(fā)現(xiàn)右側(cè)中聯(lián)門法蘭漏汽，燒損潤(rùn)滑油壓低保護(hù)熱工電纜，導(dǎo)致誤發(fā)跳閘信號(hào)，引發(fā)機(jī)組跳閘事故，而該漏汽閥門之前已進(jìn)行過帶壓堵漏處理，一段時(shí)間的運(yùn)行后，漏點(diǎn)又重新發(fā)生泄漏。更讓人想不到的是：在機(jī)組后續(xù)的恢復(fù)過程中，運(yùn)行人員急于恢復(fù)，而主油泵供油回路油渦輪泄漏嚴(yán)重，實(shí)際油壓不正常的情況下，由于潤(rùn)滑油壓低保護(hù)未投入(熱工在修復(fù)電纜)，使得軸瓦缺油而溫度高，造成軸瓦磨損。(原想采用帶壓堵漏后，減少一次非停次數(shù)，誰(shuí)想?yún)s造成了一起嚴(yán)重人員事故。)
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